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Fiches pratiques maladies
Hyperplasie congénitale des surrénales
Définition
Les surrénales sont des glandes situées au dessus des reins.
Elles permettent la synthèse de nombreuses molécules, comme le cortisol, hormone du stress, sous l'influence de l'hypophyse et l'aldostérone, sous l'influence du rein, qui contrôle les échanges d'eau et de sel. Elles sécrètent aussi des androgènes.
L'hyperplasie congénitale des surrénales est une maladie rare, génétique, à transmission autosomique récessive : seules les personnes ayant l'anomalie du gène sur leurs deux chromosomes sont malades. L'enzyme la plus souvent déficiente dans l'hyperplasie congénitale des surrénales est la 21 hydroxylase. Plus rarement on retrouve des déficits en : 3 béta déshydrogénase, 17 hydroxylase, 11 béta hydroxylase qui ont des présentations cliniques particulières. Les étapes de synthèse peuvent être réduites ou bloquées : on parle de « bloc » ou de déficit en l'enzyme concernée. Ceci engendre alors l'augmentation d'un précurseur et la diminution d'un métabolite. La glande surrénale a tendance à s'hypertrophier, sous l'effet d'une stimulation par l'hypophyse, pour essayer de compenser le déficit.
Clinique
L'intensité des symptômes et leur date de révélation clinique dépendent en partie de la nature des anomalies génétiques qui conditionne l'intensité du déficit enzymatique. Ainsi, dans les cas de déficit en 21-hydroxylase, il existe plusieurs formes :
- une forme classique où l'enzyme ne fonctionne plus. Il en résulte une insuffisance en cortisol et parfois une perte de sel correspondant à une déshydratation majeure (par déficit en aldostérone). Chez les filles, il peut exister une virilisation car il reste alors une sécrétion d'androgènes en excès.
- Une forme non-classique ou l'enzyme est présente, ce qui évite la carence en cortisol ou aldostérone mais ne fonctionne pas correctement, ce qui provoque une trop grande production d'androgènes. La maladie va alors être diagnostiquée devant une puberté précoce chez la fille ou le garçon, ou devant des troubles des règles, une pilosité ou une acné chez la jeune fille.
Cette maladie peut s'accompagner à l'âge adulte de problèmes de fertilité, de densité osseuse et de surpoids, ce qui rend le suivi tout au long de la vie indispensable.
Biologie
Le diagnostic repose sur l'élévation du précurseur de l'enzyme déficiente : la 17 OH progestérone. Elle est élevée spontanément ou très élevée après simple stimulation (par l'ACTH).
L'anomalie génétique est mise en évidence par biologie moléculaire (étude faite sur une prise de sang).
Dépistage
- néonatal :
Depuis 1995, le dépistage de la forme classique du déficit en 21 hydroxylase est devenu systématique, et est réalisé sur le même papier buvard que pour les autres dépistages. Fait à 3 jours de vie, il permet d'en faire le diagnostic très tôt, avant le syndrome de perte de sel qui survient habituellement dans les premières semaines de vie.
- familial :
Il est réalisé lorsqu'il existe au moins un cas atteint d'HCS dans une famille. Il utilise les dosages hormonaux mais aussi l'analyse du gène avec la recherche de mutations. On dépiste le conjoint d'une personne avec une prise de sang. En effet, si les 2 conjoints sont porteurs d'un gène muté, il existe un risque de transmission et d'enfant atteint d'HCS.
Traitement
Dans la forme classique, il s'agit d'un traitement substitutif à vie, de prise quotidienne. Il permet de supplémenter les hormones déficitaires et de freiner celles qui sont fabriquées en excès. L'hydrocortisone est le traitement princeps. Elle est administrée à des doses physiologiques. S'il existe un déficit en minéralocorticoide, on lui associe de la fludrocortisone.
Dans la forme non classique, le traitement sera adapté aux besoins du patient et à ses symptômes, et ne repose pas systématiquement sur l'hydrocortisone.
Notre équipe mène actuellement plusieurs études sur la fertilité des femmes et des hommes, leur devenir à long terme et l'évaluation de leur risque cardio-vasculaire (étude financée par un programme hospitalier de recherche clinique).
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